Collage de la fachada de la clínica, un padre sonriendo a su hija pequeña, una mujer de color usando ropa con estampados africanos, primer plano de un captador de viento y dos enfermeras latinas una al lado de otra

Formularios para completar

Acorte su tiempo de espera, complete estos formularios

Si no puede completarlos en casa, asegúrese de llegar antes a su cita.

Historial del paciente

Este importante formulario le informa al médico sobre:

  • Su historial médico
  • El historial médico de su familia
  • Los medicamentos que toma
  • Alergias
Patient History Form—Adult
– EN
Formulario de historia médica adulto inicial
– ES
Patient history form—Pediatric
– EN
Formulario de historia médica pediátrica inicial
– ES

Registración de pacientes nuevos

Este corto formulario nos indica:

  • Su información de contacto
  • Su información del seguro
New patient registration form
– EN
Formulario de inscripción para nuevo paciente
– ES

Una vez al año: cuestionario de bienestar anual de Medicare

Si su seguro es Medicare, debe contestar estas preguntas todos los años. 

Este formulario le informa a Medicare:

  • Sus médicos actuales
  • Sus afecciones de salud actuales
Medicare annual wellness questionnaire
– EN
Cuestrionario anual de medicare para el bienestar del paciente
– ES

También completará dos formularios adicionales sobre exámenes médicos cuando llegue. Algunos pacientes pueden tener que completar otros formularios requeridos por su seguro médico.