Formularios para completar

Acorte su tiempo de espera, complete estos formularios

Si no puede completarlos en casa, asegúrese de llegar antes a su cita.

Historial del paciente

Este importante formulario le informa al médico sobre:

  • Su historial médico
  • El historial médico de su familia
  • Los medicamentos que toma
  • Alergias
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Registración de pacientes nuevos

Este corto formulario nos indica:

  • Su información de contacto
  • Su información del seguro
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Una vez al año: cuestionario de bienestar anual de Medicare

Si su seguro es Medicare, debe contestar estas preguntas todos los años. 

Este formulario le informa a Medicare:

  • Sus médicos actuales
  • Sus afecciones de salud actuales
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También completará dos formularios adicionales sobre exámenes médicos cuando llegue. Algunos pacientes pueden tener que completar otros formularios requeridos por su seguro médico.